Métodos Diagnósticos de Caries

Debemos comenzar por definir caries dental como la pérdida de minerales reversible o irreversible, de los tejidos duros susceptibles del diente, por acción de productos acídicos provenientes de: la fermentación de los hidratos de carbono de la dieta por acción bacteriana y la actividad metabólica del biofilm adherido a la superficie dentaria.

Declaración clave del Consenso Internacional sobre ensayos clínicos de caries fue el establecer que existía confusión en la literatura acerca de la terminología utilizada en el diagnóstico de caries ( que debería implicar una sumación por parte del profesional de todos los datos disponibles), la detección de la lesión (que implica el uso de métodos objetivos que determinan si la lesión de caries está o no presente) y la descripción de la lesión ( cuyo objetivo es caracterizar la lesión)(1)

Para realizar un adecuado diagnóstico clínico de caries debemos contemplar las siguientes etapas:

• Detección de la lesión (si está o no presente)
• Determinación de la extensión (cavitada/ no cavitada) y profundidad de la lesión (incipiente/mediana/profunda/penetrante...)
• Determinación de la actividad de la lesión (activa o detenida)
• Diagnóstico y pronóstico (3)

Los criterios ICDAS fueron desarrollados por un equipo internacional de investigadores, producto de un consenso para integrar los sistemas existentes de detección y caracterización de las lesiones de caries en un sistema estándar. Están validados pues existe una correlación entre lo visto clínicamente y la morfología de la lesión histológicamente.

Icdas from Caro C

Métodos de Diagnóstico

• No hay estandarización de los métodos.
• Falta de correlación entre el diagnóstico clínico y la condición histológica de la lesión.
• Desarrollo de nuevas tecnologías llevan a la implementación de metodologías innovadoras.
• La radiografía, tiene limitaciones e indicaciones que deben ser conocidas
• No existe un método único con la sensibilidad y la especificidad adecuada, para todas las lesiones y sitios diferentes.

SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

Cuando se analiza el método diagnóstico es relevante evaluar su sensibilidad y especificidad, pues esto nos indicará que tan confiable es el método, y si conveniente aplicarlo en la clínica.

SENSIBILIDAD DE UN MÉTODO: capacidad de un método diagnóstico de detectar correctamente presencia de enfermedad (% de lesiones diagnosticadas correctamente)

S =     VP      

      VP + FN

VP: verdaderos positivos; FN: falsos negativos

ESPECIFICIDAD DE UN MÉTODO: capacidad de detectar correctamente ausencia de enfermedad, o lo sano (% de individuos libres de enfermedad)

E=    VN    

    VN + FP

VN: verdaderos negativos; FP: falsos positivos

Idealmente un método debiera tener:

* Aumenta la posibilidad de tratar lo que no existe

* Aumenta la probabilidad de no tratar lesiones de caries

Los métodos en general tienen alta sensibilidad y baja especificidad, y viceversa. Entonces el peligro que hay cuando el método es muy sensible, es que existe el riesgo de tratar lo que no existe. Por el contrario cuando tenemos un método altamente específico, tendremos el riesgo de no tratar lo que deberíamos haber tratado.

Los métodos diagnósticos de caries son:

• VISUAL 
• TÁCTIL
• RADIOGRÁFICO
• COMPLEMENTARIOS

Método Visual

Hay parámetros visuales que debemos observar para poder diagnosticar:

• Cambios de opacidad: por cambio en la transmisión de la luz del tejido alterado por caries
• Cambios de translucidez: cambio óptico por la presencia de la lesión
• Coloración (aparición de manchas): tejido rugoso con microporosidades es susceptible a pigmentaciones
• Grado de humectación: caries ya se encuentra en dentina
• Pérdida de tejido dentario: donde ya es evidente la cavitación.

 Condiciones necesarias:

• Espejo dental para observación indirecta
• Pieza dentaria debe estar limpia
• Seca
• Buena iluminación
• S 30%/ E 80% (4)

Método Táctil 

• Para este método se requiere de una sonda estéril, sondeando de piezas dentarias menos contaminas a más.
• No se recomienda su uso en el diagnóstico de lesiones de caries incipientes de superficies lisas, pues podría cavitarse durante la exploración.

• Parámetros a considerar:
• Pérdida de tejido dentario: cavitación
• Consistencia del tejido
• Diagnóstico diferencial: 
• Retención de sonda con: irregularidades del tejido, rasgos de fractura y variante anatómica.

Método Radiográfico

Es el principal examen complementario al diagnóstico visual de caries dental. Es esencial en el diagnóstico de caries interproximales, de caries ocultas, en caries de esmalte no cavitadas, en caries radiculares y en caries secundarias.

Sin embrago no posee una adecuada sensibilidad y especificidad, pues la radiografía es capaz de registrar una imagen radiolúcida cuando la desmineralización es sobre un 40%.

Entre las técnicas más utilizadas: 

• Bite Wing o de Aleta Mordida: para diagnóstico de caries interproximales y control en terapias de remineralización. 
• S 58% E 87%, es decir detecta muy bien las superficies sanas (5)
• Periapical: para diagnóstico de lesiones apicales y control de recubrimientos directos.

La sensibilidad de la radiografía panorámica para diagnóstico de lesiones de caries es de aproximadamente el 18% (6)

Requisitos:

• Buena calidad de la película radiográfica
• Radiografías tomadas correctamente (ángulos)
• Parámetros de identificación anatómica ( relación cuña adamantina con reborde óseo marginal, separación de los arcos dentarios, de las cúspides, de los ápices dentarios, de los cuernos pulpares y visualización de estrcuturas anátomicas vecinas)

En esmalte: se clasifican las lesiones de caries incipiente en: R1, R2 y R3

En dentina: se especifican como lesiones de caries superficiales, de mediana profundidad, profundas, inmediatas a cámara, sobre proyectadas en cámara pulpar y lesiones de caries penetrantes (6)

Métodos Complementarios

Método por Transiluminación FOTI 

• Las lesiones presentan índices de transmisión de luz más bajo que el tejido sano.
• Sirve para el diagnóstico de caries interproximales.
• Se aplica a través de una fibra óptica, luz visible.
• Lesión cariosa se observa como una zona más oscura
• Es más sensible en piezas dentarias anteriores
• Sensibilidad del método menor al Rx. No es concluyente de presencia o no de cavitación

Fluorescencia Láser (DIAGNOdent)

• Un rayo láser incide sobre la superficie del diente, generando reflexión de la luz fluorescente, medida y evaluada por un sistema eléctrico que diferencia el tejido desmineralizado del tejido sano.
• Presenta mayor sensibilidad que métodos tradicionales, con FP mayor que en método visual. 
• Importancia de que área a examinar se encuentre limpia, pues placa, cálculos puede interpretarse como falsos positivos al detectar alteraciones mínimas en la superficie del esmalte
• Especificidad casi siempre menor (7)

Método de Conductancia Eléctrica (ECM):

• Se basa en que las superficies sanas presentan poca o ninguna conductividad eléctrica, pero al producirse la desmineralización por caries el tamaño de los espacios interprismáticos aumenta y son ocupados por fluidos que generan un cambio de comportamiento eléctrico del esmalte.
• Por lo que este método consiste en hacer pasar un flujo de corriente eléctrica a través del tejido dentario.
• A mayor porosidad, mayor paso de corriente eléctrica y mayores valores de lectura
• Es poco específico (80%) y caro, por lo que su uso se restringe a investigación.

Bibliografía:

(1) International Consensus Workshop on Caries Clinical Trials (ICW-CCT)--final consensus statements: agreeing where the evidence leads. J Dent Res. 2004;83 Spec No C:C125-8

(2) Nyvad B. Diagnosis versus detection of caries. Caries Res. 2004 May-Jun;38(3):192-8. Review.

(3) Clase Dra. Gloria Xaus. “Diagnóstico clínico de caries”. Operatoria Clínica, 2011

(4) Mariana M Braga, DDS, PhDa,  Fausto M Menses DDS, MS, PhDa and Kim R. Ekstrand DDS, PhD. Detection Activity Assessment and Diagnosis of Dental Caries Lesions

(5) Mileman PA, " Accuracy in radiographic diagnosis: dutch practioners and dental caries", J. Dent 1990; 1883):130-6.

(6) Moncada G, Urzúa I; "Cariología Clínica: Bases Preventivas y Restauradoras", Capítulo 6 (pág. 125-139)

(7) Bader JD, Shugars DA. "A systematic review of the performance of a laser fluorescence device for detecting caries"  J Am Dent Assoc. 2004 Oct; 135 (10): 1413-26

(8)  http://www.icdas.org/courses/spanish/course/nav.html

(9) Lizmar D. Veitía E., Ana María Acevedo, Fátima Rojas Sánchez. Métodos convencionales y no convencionales para la detección de lesión inicial de caries. Revisión Bibliográfica. Volumen 49 N°2/2011